Хирургическое лечение опухолей

Хирургическое лечение опухолей на заре борьбы с раком было единственным методом терапии. При лечении взрослых больных этот метод по прежнему лидирует.

Сегодня эффективность хирургического удаления опухолей благодаря снижению травматичности и использованию комбинированной терапии повысилась в несколько раз. Радикальное удаление злокачественной опухоли определяет успех лечения.

Иногда предшествовать хирургическому вмешательству может лучевая или химия терапия, которые способствуют уменьшению опухоли и борются с развитием метастаз. Это во многом увеличивает эффективность хирургического лечения.

Виды хирургического лечения опухолей.

Существует открытая и закрытая биопсия.

• Закрытая биопсия осуществляется при помощи тонкой иглы. Этот метод используется при исследовании опухолей, он имеет определенные недостатки, например, недостаток материала может сказаться на недостоверности результата. Помимо этого при малом заборе ткани нельзя провести несколько исследований, поэтому невозможно уточнить план лечения. К преимуществу данного метода относится маленькая травматичность;
• Трепанобиопсия также выполняется при помощи специальной иглы, но при таком методе хирургического вмешательства возможны кровотечения и спадение легкого. Зато существует возможность забора достаточного количества материала для проведения полной диагностики;
• Открытая биопсия может быть двух видов инцизионной (частичной) или эксцизионной (тотальной). При маленьких размерах опухоли осуществляется тотальная биопсия. Если опухоль большая и не имеет четких границ, то может проводиться частичная биопсия;
• Эндоскопическая биопсия характеризуется минимальной травматичностью, повышенной информативностью и возможностью исследования грудной полости и органов брюшины, благодаря этому она пользуется повышенной популярностью;

Современное хирургическое лечение опухолей предусматривает трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток красного костного мозга и гемокомпонентную терапию. Данный вид лечения получил широкое распространение  в детской онкологии.

Тип лечения опухолей зависит от места их локализации и общего состояния пациента. Основным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургическое вмешательство. Иногда лечение гормонозависимых органов проводят при помощи гормонотерапии.

Она может быть как основным методом лечения, так и применяться вместе с оперативным вмешательством. В случае, если доброкачественная опухоль не несет угрозу жизни пациента, а проведение операции может усугубить состояние здоровья больного (вследствие сопутствующих заболеваний), то удаление опухоли не проводят.

Выделяют несколько показаний для проведения операции:

• регулярная травматизация опухоли: на шее, пояснице, подмышечной области посредством натирания одеждой, на волосистой части головы и пр.;
• нарушения функций органов: закрытие просвета органа;
• в случае, когда доброкачественная природа опухоли не установлена;
• косметические дефекты.

Удаление опухоли проводят целиком в пределах здоровых тканей. После иссечения опухоли в обязательном порядке проводят ее гистологическое исследование. После удаления доброкачественных опухолей рецидивы и метастазы не наблюдаются.

Методы лечения злокачественных новообразований

В медицине выделяют основные методы лечения злокачественных новообразований:

1. хирургическое вмешательство;
2. химиотерапия;
3. лучевая терапия.

Эти методы лечения злокачественных опухолей могут применяться как самостоятельные, в комбинациях, а также в комплексе с другими методами.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей

Хирургическое лечение злокачественных опухолей является основным методом.

По объему операции разделяют на:

• обычные: в случае выполнения стандартных оперативных вмешательств (резекции, экстирпации, эктомии, ампутации). Во время проведения операции проводят удаление лимфатических узлов первого этапа метастазирования;
• расширенные: в случае удаления лимфатических узлов второго этапа метастазирования;
• комбинированные: операции, в ходе поведения которых удаляют часть двух или более органов или органы целиком вместе с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования;
• комбинированно-расширенные: в случае удаления двух и более органов или их частей с лимфатическими узлами второго и третьего этапов метастазирования;
• сочетанные: в случае, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической.

Хирургические операции бывают:

• радикальные;
• паллиативные;
• симптоматические.

Радикальная операция подразумевает удаление опухоли целиком в пределах здоровых тканей вместе с путями метастазирования. При этом в других тканях метастазы не наблюдаются.

Название операции является довольно условным, так как понятие «радикальная операция» не значит, что в ходе операции удалены все раковые клетки из организма. После удаления опухоли заболевание может продолжить свое развитие. Это объясняется возможностью раковых клеток циркулировать в лимфе крови.

В случае распространенных опухолей в сочетании с хирургическим методом применяют комбинированное или комплексное лечение. Большое значение при лечении злокачественных новообразований имеет соблюдение принципов абластики и антибластики.

Абластика – комплекс мероприятий, направленных на профилактику распространения раковых клеток из опухоли в организм.

К их числу относятся:

• предотвращение повреждения опухоли во время операции;
• удаление злокачественных новообразований в пределах здоровых тканей;
• удаление опухоли вместе с региональными лимфатическими узлами;
• перевязка кровеносных сосудов в начале проведения операции для предотвращения попадания раковых клеток в кровь и метастазирования;
• в случае, когда опухоль контактирует с другими тканями, проводят изоляцию клеток на поверхности опухоли;
• применение диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерного скальпеля, разрушающих клетки злокачественной опухоли;
• применение лучевой и химиотерапии в предоперационный период;

Антибластика – приемы, направленные на уничтожение раковых клеток, рассеянных в операционном поле.

К ним относятся:

• обработка мест контакта с опухолью этиловым спиртом;
• обработка поверхности злокачественных новообразований спиртовым раствором йода;
• промывание операционной раны раствором хлоргексидина;
• применение различных химиотерапевтических противоопухолевых препаратов, которые вводят в рану во время проведения хирургической операции или после нее.

При паллиативной операции проводят неполное удаление опухоли или метастазов. Паллиативные операции не спасают пациентов с прогрессирующим течением болезни, но могут улучшить качество их жизни. В ряде случаев, с применением комбинированного или комплексного лечения, наблюдаются длительные ремиссии.

Симптоматические операции проводят с целью устранения ярко выраженных симптомов, угрожающих жизни пациента.

К ним относятся:

• декомпрессионные вмешательства при злокачественных новообразованиях головного мозга и средостения;
• наложение стом на пищевод, кишечник, трахею, мочевой пузырь в случае, когда опухоль преграждает пути прохождения воздуха, пищи, мочи;
• перевязка сосудов в случае кровотечений из опухоли;

Следует отметить, что симптоматический тип лечения не приводит к выздоровлению больного. Его положительное влияние в большинстве случаев кратковременное.

Лучевой метод лечения злокачественных опухолей

Лучевая терапия является в большинстве случаев эффективным методом лечения злокачественных опухолей применяется не менее, чем у 80 % пациентов.

При лечении злокачественной опухоли при помощи лучевой терапии используют ионизирующее излучение – корпускулярное и фотонное. Их воздействие отличается между собой по распределению энергии в тканях злокачественной опухоли и по выраженности биологического действия.

В зависимости от способа облучения лучевую терапию разделяют на:

• дистанционную;
• внутритканевую;
• контактную.

Дистанционным является такой тип облучения, при котором источник излучения находится на расстоянии от пациента. Применяют рентгеновские аппараты, линейные ускорители электронов с выводом пучков электронного и тормозного излучения, гамма терапевтические аппараты.

Внутритканевое облучение подразумевает применение специальных катетеров с источником облучения, размещенных в опухолевой ткани. Контактное облучение подразумевает применение радиоактивные источников облучения, вводимых в естественные полости тела.

Его применяют при лечении опухоли влагалища, шейки матки, пищевода и пр. Внутритканевое и контактное облучение объединяют одним термином – брахитерапия. Чередование брахитерапии с дистанционной лучевой терапией называют сочетанной лучевой терапией.

Проведение лучевой терапии требует тонометрической подготовки пациента, компьютерного планирования и дозиметрического контроля. Дозиметрическое планирование выполняют с составлением корректной тонометрической карты. С этой целью используют данные рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных исследований, МРТ.

Одно из главных условий, позволяющее определить эффективность лучевой терапии – максимальное повреждение тканей опухоли при максимальном сохранении нормальных тканей и органов. Толерантная доза облучения зависит от режима облучения, особенностей и объема облучаемых тканей.

Самыми радиочувствительными опухолями являются:

• мелкоклеточный рак легкого;
• медуллобластомы;
• нейробластомы.

Наиболее радиорезистентными новообразованиями являются:

• меланомы;
• нефробластомы;
• остеогенные бластомы.

Также эффективность лучевой терапии зависит от скорости репарации нормальной ткани и сублетальных повреждений опухолевых тканей, скорости репопуляций клеточного пула. Эти факторы оказывают влияние на выбор режима облучения, длительности курса лучевой терапии, целесообразности использования нестандартного фракционирования.

Лучевую терапию используют как самостоятельный метод лечения и в комбинации с медикаментозным и хирургическим методами.

Как самостоятельный метод лучевую терапию применяют при таких диагнозах:

• рак шейки матки;
• рак кожи;
• лимфогранулематоз
• злокачественные опухоли миндалин;
• рак слизистых оболочек полости рта и горла;
• лимфосаркома;
• рак нижней губы.

Предоперационную лучевую терапию назначают с целью увеличения абластичности операции, для предотвращения метастазирования. Важен правильный выбор режима облучения и доз.

Послеоперационная лучевая терапия проводится для уничтожения возможных остатков клеток опухоли в операционном поле.

Противопоказания к лучевой терапии

• выраженная анемия;
• тромбоцитопения;
• лейкопения;
• интоксикация;
• чрезмерно ослабленный иммунитет больного.

Не существует такой ткани, которая бы не повреждалась облучением в случае превышения их толерантности. Поражения могут быть слабовыраженными, или очень тяжелыми.

Химиотерапевтический метод лечения злокачественных опухолей

Химиотерапия – метод, позволяющий вылечить злокачественную опухоль, препаратами, способными тормозить пролиферацию раковых клеток или приводить к их гибели. В онкологии применяют более 60 противоопухолевых препаратов. Они оказывают токсическое действие на нормальные, интенсивно пролиферирующие ткани – костный мозг, фолликулы волос, слизистую оболочку кишечника, клетки иммунной системы, половые органы.

Побочные эффекты можно наблюдать во время курса лечения (тошнота, рвота и др.) и после окончания курса химиотерапии (кардио-, нейротоксичность и др.). Все побочные эффекты по факту их проявления регистрируются для дальнейшего планирования курса химиотерапии.

Современная химиотерапия – это комбинированное интенсивное лечение, которое назначают циклами с промежутками во времени. На ранних стадиях злокачественной опухоли химиотерапию используют как предоперационную (неоадъювантную), послеоперационную (адъювантную) терапии.

Неоадъювантная химиотерапия направлена на уничтожение микрометастазов, улучшение показателей операбельности опухолей, повышение выживаемости больных при применении химиотерапевтического метода до операции.

Адъювантная химиотерапия направлена на уничтожение микрометастазов, увеличение продолжительности жизни пациента. Назначается после проведения хирургической операции.

Химиотерапию делят на:

• системную;
• локальную;
• региональную.

Системная химиотерапия подразумевает введение химиотерапевтических препаратов внутривенно, перорально, под кожу, внутримышечно, ректально.

Локальная химиотерапия – цитостатики используют в качестве мазей.

Региональная химиотерапия – подразумевает применение цитостатиков в высоких концентрациях. Вводить их можно внутриартериально.

Выделяют несколько основных положений химиотерапии:

• выбор препарата должен соответствовать спектру его противоопухолевого действия;
• выбор режима и доз облучений осуществляется с учетом минимизации токсических осложнений организма. Дозу химиопрепарата рассчитывают на 1 м кв поверхности тела на монограмме и на 1 кг массы тела у детей;
• учитывают высокую чувствительность к химиопрепаратам опухолей, характеризующихся быстрым ростом и низкую чувствительность раковых опухолей, отличающихся медленным ростом;
• учитывают обратно пропорциональную зависимость эффективности химиотерапии от массы злокачественного новообразования;
• предыдущие курсы лучевой или химиотерапии способны снизить чувствительность новообразования к последующему курсу химиотерапии;
• одна и та же опухоль в различных морфологических вариантах может иметь различную чувствительность к химиотерапии;
• для комбинированной химиотерапии подбирают препараты, сходные по противоопухолевой активности, но отличающиеся по механизму действия и проявлениям побочных действий;
• зависимость эффективности химиотерапии от возрастного критерия, общего состояния больного. Общее состояние здоровья пациента – это основной прогностический фактор. Когда опухоль отличается большой массой, а также в организме наблюдаются нарушения функций определенных органов, химиотерапия может привести к ухудшению здоровья пациента;

• химиотерапию часто применяют в комплексе с лучевой терапией и оперативным методом лечения. Химиотерапевтические препараты часто назначают вместе с применением гормонов.

Новым направлением химиотерапии является модификация действий применяемых противоопухолевых препаратов для снижения их токсичности. Особое значение приобретает направление химиотерапии, нацеленное на улучшение ее переносимости.

Для уменьшения чувства тошноты, избавления от рвоты используют ряд препаратов, например, зофран и навобан. При метастатических болях в костях назначают бонефос и аредиа, при лейкопении – бластен, лейкомакс и граноцит, при анемиях – эритропоэтин или эпоэтин, а также а-лизин-байкалинат и другие.

Оценкой эффективности химиотерапии в первую очередь является выживаемость пациентов, и объективный эффект, имеющий четыре степени:

1. Опухоль и ее метастазы на стадии полной регрессии.
2. Частичная регрессия – уменьшение размеров опухолей больше, чем наполовину. Опухоли измеряют в одном или двух наибольших диаметрах
3. Стабилизация или уменьшение размеров опухоли более, чем на 50%, отсутствие новых поражений, увеличение опухоли не более чем на 25 %.
4. Прогрессирование – увеличение размеров новообразований на 25% и более, либо появление новых поражений.

Режим химиотерапии может быть интенсивным, нетоксичным, умеренно токсичным. Интенсивный режим терапии сопровождается рядом побочных эффектов.

Наиболее частым побочным эффектом является гемодепрессия.

Для профилактики или лечения нейтропении рекомендуют прием граноцита или бластена, начиная их введение до лечения и на протяжении химиотерапии.

В случаях выраженной лейко- и тромбоцитопении, анемии используют концентраты лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, эритропоэтин, дицинон, кортикостероиды и дексаметазон.

При снижении количества лейкоцитов в крови назначают антибиотики (рифампицины, цепорин, пенициллин, линкомицин и др.) в сопровождении низорала, нистатина, лейковорина. При назначении различных групп антибиотиков необходимо учитывать чувствительность к ним и безопасность для больного.

Химиотерапию целесообразно назначать с применением антигистаминных препаратов, эссенциале, иммуномодуляторов средней силы для поддержания иммунных системы больного.

При рвоте и тошноте рекомендуют зофран, навобан, дексаметазон, транквилизаторы. Полезны энтеросорбенты при любой интоксикации.

Факторами риска возникновения кардиотоксичности при лечении антрациклинами является возраст (старше 60 лет), наличие сердечно-сосудистых заболеваний, облучение средостения, легкого, курс химиотерапии, сопровождавшийся аритмией, тахикардией, гипотонией, болями в области сердца и др.). В таких случаях химиотерапию назначают параллельно с рибоксином, АТФ, панангином, индералом, обзиданом и др.

Для профилактики нефротоксичности противопоказаны препараты цисплатин, митомицин С, кармустин, метотрексат. В качестве профилактики мочекислой нефропатии с химиотерапией назначают аллопуринол.

Для профилактики центральной нейротоксичности можно назначать ноотропные и седативные препараты; в случае периферической нейротоксичности – витамины группы В, в некоторых случаях снижать дозы препарата.

Особое значение приобретают сопутствующие методы лечения рака для улучшения его переносимости. Современная химиотерапия достигла успехов в лечении больных со злокачественными новообразованиями. Ее применяют как основной метод или совместно с хирургическим и лучевым методами лечения.

Гормонотерапия. Единственное условие применения гормональной терапии при лечении злокачественных опухолей является наличие в опухолевом образовании рецепторов к стероидным гормонам. Терапию начинают после процедуры выключения функции яичников. У больных с менопаузой в этом нет нужды, и эстрогены назначают сразу.

Иммунотерапия. Иммунотерапия способствует снижению действий побочных эффектов после лечения онкологических заболеваний классическим путем. Она служит профилактикой рецидивов раковых опухолей. Также методы иммунотерапии способствуют лечению сопутствующих инфекционных осложнений: бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

Иммунотерапию классифицируют на:

• активную и пассивную;
• специфическую, неспецифическую и комбинированную.

Применяются различные иммуномодуляторы – природные и синтетические вещества, регулирующие состояние иммунной системы