Основополагающим принципом хирургического лечения первичного варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей является понимание болезни как нарушения функции коммуникантных вен, а также признание неполноценности подкожных вен.
Как неоспоримо доказывают результаты многочисленных научных исследований и клинических наблюдений, структурные изменения, происходящие в пораженной венозной стенке, необратимы и служат причиной венозной недостаточности и нарушения кровообращения в нижних конечностях со всеми вытекающими из этого последствиями.
Только выключение всех пораженных вен из системы кровообращения путем их перевязки, механического удаления или склерозирования может дать стойкий лечебный эффект; именно это является главной задачей хирурга и обусловливает технику выполнения операции.
Часто у больных возникают опасения, не скажется ли удаление подкожных вен отрицательным образом на их дальнейшей жизни.
Эти опасения напрасны, так как удаляются лишь неполноценные, не функционирующие вены, в которых происходит застой крови, вызывающий нарушение обменных процессов в тканях нижних конечностей и развитие таких осложнений, как тромбофлебит, пигментация кожи, трофические язвы. А отток крови от нижних конечностей осуществляется после операции через сохранившиеся неповрежденные подкожные вены и через глубокие вены.
Перед тем как приступать к операции, необходимо убедиться, что больной действительно в ней нуждается. Несколько лет назад считалось, что почти любое расширение подкожных вен требует оперативного вмешательства. Столь радикальный подход объяснялся желанием не допустить появления тромбофлебита и во что бы то ни стало остановить дальнейшее развитие болезни, в особенности если она уже запущена.
Однако в последние годы отношение к радикальным методам лечения несколько изменилось, в значительной степени благодаря все более широкому распространению склерозирующей инъекционной терапии. И все же операция остается основным видом радикального лечения варикозного расширения вен подкожных конечностей.
В некоторых случаях операция по удалению подкожных вен противопоказана. Это относится, прежде всего, к тем людям, кому она не поможет, — то есть к большинству пациентов со вторичным расширением вен. Если им и назначают хирургическое лечение, то уже совсем другого типа.
Кроме того, операция не проводится в тех случаях, когда связанный с нею риск превышает опасность неблагоприятного развития самой болезни. Чаще всего риск операционного вмешательства слишком велик у престарелых людей и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца или легких.
Перед операцией, пока пациент находится на ногах и варикозные вены наполнены и хорошо видны, их контуры на коже обводят синькой или зеленкой, так как на операционном столе стенки пораженных вен спадут, и их трудно будет найти без предварительной идентификации.
Техника операции, как уже говорилось, заключается в перевязке и удалении пораженных подкожных вен. Для этого применяются различные способы и приемы. Однако в любом случае операция начинается с перевязки и пересечения большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену, после чего она удаляется.
Популярным ранее способом удаления вен был длинный (так называемый «лампасный») разрез кожи вдоль всей вены. Однако такой метод слишком травматичен и оставляет большой шов, поэтому в настоящее время вены обычно удаляют, делая отдельные короткие разрезы и используя специальные зонды.
Зонды вводят через один или два маленьких разреза в просвет сосуда и выдергивают с их помощью всю вену, нанося гораздо меньшую травму. В последнее время применяются также специальные крючки для удаления мелких вен через точечные проколы.
Еще одним распространенным способом является подкожная перевязка вен. Она отличается минимальной травматичностью и хорошим косметическим эффектом, но требует большой кропотливости. Подкожная перевязка может применяться как самостоятельный способ лечения, но чаще выполняется в сочетании с хирургическим удалением магистральных подкожных вен.
В последние годы удаление и перевязку вен дополняют склерозированием оставшихся мелких венозных веточек с помощью лекарственных препаратов. Одним из новейших методов, внедряемых в медицинскую практику, является хирургическая склеротерапия.
Суть ее заключается в следующем. На стопе и в паху делается два небольших разреза, чтобы обнажить большую подкожную вену. У места впадения в бедренную вену она перевязывается и пересекается, после чего не удаляется, а склерозируется на всем протяжении вместе с отходящими от нее более мелкими веточками.
В настоящее время оперативное лечение иногда проводят в поликлиниках, с полноценным предоперационным обследованием больного, включающим оценку его психического состояния, анализ социальных и бытовых условий его жизни и выявление сопутствующих заболеваний, чреватых осложнениями.
Больной же, в свою очередь, должен отнестись к подготовке к операции со всей ответственностью: посоветоваться со своим лечащим врачом, выбрать лечебное учреждение, в котором накоплен достаточный опыт выполнения подобных операций, побеседовать с другими больными, перенесшими такую же операцию и, возможно, встретиться со своим хирургом.
Несомненное преимущество амбулаторного оперативного лечения заключается в том, что отпадает необходимость госпитализации больного, срок которой обычно составляет 7— 10 суток.
К недостаткам же данного метода относятся возможные трудности транспортировки больного домой сразу после операции и отсутствие постоянного квалифицированного наблюдения, которое особенно важно в течение первых суток. Однако при хорошей организации медицинской службы и наличии достаточно заботливых близких обе эти проблемы решаются довольно легко.
В послеоперационный период необходимо активно разрабатывать оперированную конечность, чтобы избежать застоя крови в венах. Выждав сутки после операции, надо начинать ходить по 1 минуте в час, увеличивая с каждым днем время хождения еще на 1 минуту.
Как правило, для восстановления полной трудоспособности после флебэктомии по поводу варикозной болезни достаточно 2-3 недель. Однако некоторые больные, в особенности занятые физическим трудом, остаются нетрудоспособными еще 1-2 месяца из-за отеков оперированной голени и стопы и быстрой утомляемости.
В таких случаях мы рекомендуем соблюдать щадящий режим, систематически бинтовать ноги или надевать эластические колготки. Если болезнь была запущена, а операция в связи с этим носила особо тяжелый характер, то не исключено, что больной в течение 6-12 месяцев будет не в состоянии заниматься работой, связанной с продолжительным пребыванием на ногах и физическим напряжением.
Иногда людям, которые работают с большими физическими нагрузками или постоянно находятся в горячих и влажных цехах, приходится менять профессию или, получив инвалидность III группы, перейти на более легкую работу.
