Клиническая картина зависит от вида цирроза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процесса в печени.
Основными клиническими признаками цирроза печени, позволяющими отличить его от гепатитов и других поражений этого органа, являются:
- наличие увеличенной плотной печени и селезенки (в далеко зашедших случаях размеры печени могут быть уменьшены);
- асцит и другие признаки портальной гипертензии;
- так называемые печеночные стигмы (знаки), особенно кожные печеночные «звездочки» (телеангиэктазии).
При различных вариантах цирроза боли возникают в области печени, по всему животу или в верхней его части, имеют тупой ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы.
Причиной болей являются
- увеличение печени и растяжение капсулы,
- появление очагов омертвения, близко расположенных к капсуле,
- вовлечение в процесс участков печеночной капсулы.
При циррозах печени обычны диспептические явления в виде снижения аппетита до полного его исчезновения (чаще при алкогольном циррозе), тяжести в подложечной области после еды, тошноты, метеоризма и расстройства стула, редко – выраженной тошноты и рвоты.
Выраженный метеоризм иногда сопровождается болями в животе, обычно кратковременными приступами.
Частыми жалобами больных циррозом печени являются:
- снижение трудоспособности,
- общая слабость,
- быстрая утомляемость,
- бессонница.
Циррозы печени часто сопровождаются повышенной температурой тела. Лихорадка бывает в большинстве случаев неправильного, реже – волнообразного типа.
Появление лихорадки можно расценить как проявление прогрессирующего омертвения клеток печени и активности процесса, а повышение температуры тела может рассматриваться как неблагоприятный симптом.
Снижение массы тела особенно характерно для больных циррозом печени с выраженной портальной гипертензией, повышением давления в системе воротной вены, причем оно достигает значительных величин при далеко зашедшей стадии заболевания.
Внешний вид таких больных типичен:
- исхудавшее лицо с серым желтушным цветом кожи, с яркими губами и языком, – эритемой (ограниченным покраснением) скуловой области,
- тонкими конечностями и увеличенным животом,
- расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки – отеками ног.
Истощение связано с нарушениями пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте и синтеза белка в пораженной печени. Желтуха при циррозах может быть проявлением недостаточности функции печеночных клеток, связанной с дистрофическими процессами и некрозами.
Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа.
Желтуха обычно протекает с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом (содержимом 12-перстной кишки), нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях осмотр может выявить множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами, которые могут подвергаться инфицированию и нагноению.
При циррозе печени, возникшем в результате массивных очагов омертвения печеночной ткани, в период обострения болезни желтуха приобретает большое прогностическое значение:она особенно выражена в том случае, если процесс разрушения печеночных клеток превышает их способность к регенерации.
При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно выражена слабо. При осмотре больного в большинстве случаев можно выявить печеночные признаки, некоторые из которых настолько характерны, что их отсутствие ставит под сомнение диагноз заболевания.
К ним относятся следующие признаки:
- Сосудистые «звездочки» («паучки») – кожные артериовенозные соединения, наблюдающиеся у подавляющего большинства больных циррозом и в ряде случаев появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. Размер их колеблется от булавочной головки до 1 см в диаметре. При давлении стеклом на сосудистую «звездочку» она бледнеет вследствие оттекания крови, при прекращении давления наблюдается быстрое ее заполнение кровью. Наиболее часто сосудистые «звездочки» располагаются на коже верхней части туловища, на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже – на слизистых оболочках носа, рта и глотки, очень редко они обнаруживаются на нижней половине туловища.
- Эритема ладоней (печеночные ладони) – разлитая ярко-красная диффузная окраска ладоней. На стопах подобная эритема выявляется реже. Ее причиной являются множественные артериовенозные шунты, развивающиеся в коже при циррозах печени.
- Красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный («лакированный», «малиновый») язык выявляются у многих больных циррозом печени.
- Признаки гормональных расстройств. У мужчин возникают гинекомастия (увеличение молочных желез) и другие женские половые признаки, что обусловлено нарушением обмена гормонов в связи с заболеванием печени и избыточным содержанием их в крови. На фоне длительно существующего цирроза печени нередко развиваются импотенция и атрофия яичек. У женщин часто наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея), нарушается детородная функция. Больной циррозом печени может выглядеть инфантильным, особенно если заболевание возникло в детстве или ранней юности.
- Ксантоматозные бляшки на коже: желтовато-коричневые бляшки, чаще располагающиеся на веках, иногда на ладонях, а также на груди, спине и коленях, наблюдаются у больных билиарным циррозом печени.
Появление их связывают с повышением уровня холестерина в крови и внутрикожным отложением холестерина.
Ксантоматоз не является строго специфическим симптомом, он наблюдается также при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением холестеринового обмена. Увеличение печени часто обнаруживается у больных циррозом печени.
Оно может быть равномерным или с преимущественным увеличением только правой или левой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже неровной поверхностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в размерах.
Содружественное увеличение селезенки наблюдается у большинства больных. Оно является очень важным признаком, подтверждающим этот диагноз, и позволяет нередко отличить цирроз от хронического гепатита и других заболеваний печени.
Геморрагический, повышенной кровоточивости, синдром встречается приблизительно у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, а также геморроидальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением и травмированием стенок.
Повторные носовые кровотечения могут быть одним из начальных признаков цирроза печени. Кровотечения из носа, маточные кровотечения, кожные геморрагии обусловлены нарушениями свертываемости крови в результате нарушения участия печени в выработке факторов свертывания. Они появляются при выраженной декомпенсации цирроза.
Причины цирроза печени
Циррозы печени могут быть следствием большого числа различных факторов, которые вызывают поражение клеток печени и их омертвение. Этот процесс может быть как постепенно прогрессирующим, так и рецидивирующим.
Основную роль в развитии цирроза играет вирусное поражение печени, особенно вирусный гепатит С, в исходе которого формируется цирроз печени. Ранее одной из основных причин возникновения циррозов печени считался хронический алкоголизм.
Но в настоящее время доказано, что наряду с хронической алкогольной интоксикацией, развитию цирроза печени способствуют перенесенные вирусные гепатиты, особенно гепатит С, а также сопутствующий фон недостаточного питания или дефицит в пище белков и витаминов.
Тем не менее не отрицается и специфическое воздействие алкоголя на многие процессы обмена, происходящие в печени. Эспериментально доказано, что длительная алкогольная интоксикация, несмотря на полноценное питание, вызывает дистрофические изменения в клетках печени.
Фактор питания, в основном дефицит белков, витаминов и фолиевой кислоты, – является одной из частых причин цирроза печени в ряде стран с тропическим и субтропическим климатом. В ряде случаев нарушение питания связано с расстройством всасывания белков и витаминов в желудочно-кишечном тракте. Цирроз нередко возникает на фоне хронических паразитарных и гельминтозных поражений печени.
Токсический цирроз печени может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, отравлении пищевыми ядами. К группе токсикоаллергических циррозов относят и поражения, связанные с повышенной чувствительностью к различным лекарствам, следствием чего является некроз печеночной клетки.
Билиарный цирроз печени развивается вследствие закупорки желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи.
Причиной застоя желчи часто является хроническое воспаление желчевыводящих протоков, сопровождающееся их деформацией и закупоркой. Другие причины – это сдавление протоков опухолью или длительная закупорка их гельминтами.
Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени при заболеваниях щитовидной железы и сахарном диабете. В некоторых случаях причина возникновения цирроза печени является смешанной, заболевание возникает в результате одновременного воздействия на организм нескольких факторов.
Причинный фактор далеко не во всех случаях определяет пути развития цирроза печени. Один и тот же повреждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза. Долгое время к циррозам печени относили ее поражения, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам, при недостаточности функции сердца, воспалении печеночных вен.
В этих случаях также наблюдается развитие соединительной ткани в печени и увеличение ее размеров. Однако при этом обычно отсутствует узловая регенерация печеночной паренхимы, поэтому такие поражения этого органа обозначают как «псевдоцирроз», или «фиброз печени».
Происхождение заболевания во многих случаях связано с длительным непосредственным действием этиологического фактора, вирус или интоксикация, на печень, а также нарушениями кровообращения в ней.
- Развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов, которые изменяют нормальную структуру печени, ведет к сдавлению ее сосудов, нарушению нормального кровоснабжения печеночных клеток;
- кислородное голодание способствует дальнейшим нарушениям нормального протекания ферментных реакций в печеночной ткани, усиливает дистрофические изменения и способствует прогрессированию способствуют регенераторным процессам, а также развитию воспалительной реакции.
Для прогрессирования хронических заболеваний печени и развития цирроза также имеют значение иммунные нарушения.
Классификация циррозов печени.
Классифицируются циррозы исходя из нескольких признаков.
По происхождению:
- вследствие вирусного поражения печени;
- вследствие недостаточности питания;
- вследствие хронического алкоголизма;
- холестатические;
- как исход гепатитов;
- наследственно обусловленные циррозы;
- циррозы, развивающиеся на фоне хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез);
- циррозы, возникшие вследствие невыясненных причин (криптогенные).
По активности процесса:
- активные, прогрессирующие;
- неактивные.
По степени функциональных нарушений:
- компенсированные;
- декомпенсированные.
Диагностика цирроза печени
Лабораторные исследования крови обычно выявляют снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и повышение СОЭ. Особенно тяжелые анемии наблюдаются после кровотечений. В редких случаях развивается мегалобластическая анемия вследствие дефицита витамина В12.
При мелкоузловом (портальном) и крупноузловом (постнекротическом) циррозах уровень билирубина сыворотки крови достигает значительной степени лишь в конечной стадии болезни. Обычно повышается содержание в крови прямой фракции билирубина не только при увеличенной, но еще и при нормальной концентрации общего билирубина.
В результате нарушения соединения билирубина в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой, а также усиленного внутриклеточного распада эритроцитов в сыворотке крови повышается содержание и свободного билирубина. Особенно высокая степень гипербилирубинемии может наблюдаться при билиарном циррозе, при котором уровень билирубина может достигать 255-340 мкмоль/л.
В моче обнаруживается в больших количествах уробилин, а при выраженной желтухе – и билирубин. Количество стеркобилина в кале уменьшается. Поражение печеночных клеток проявляется изменениями белковых показателей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и повышением количества глобулинов.
В период ремиссии все эти изменения становятся менее выраженными.
- Проявлением нарушения функции печени при циррозе является снижение содержания в сыворотке крови протромбина и фибриногена, синтез которых осуществляется печеночными клетками;
- обычно увеличивается антитромбиновая активность плазмы, снижается ее общая свертывающая активность.
Изменение этих показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови отражает характерную для циррозов печени наклонность к кровотечениям.
В диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени. Эти инструментальные методы дают возможность обнаружить и характерные морфологические признаки каждого из вариантов цирроза печени.
Сканирование печени позволяет определить ее размеры, состояние поглотительной функции печени, а также определить сопутствующее увеличение селезенки.
Для диагностики цирроза широко используется УЗИ, также позволяющее определить размеры печени и селезенки, их структуру. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания. Он подтверждается в первую очередь пункционной биопсией печени, данными УЗИ, сканирования, компьютерной томографии, ангиографии и других методов исследования.
Цирроз печени следует дифференцировать от хронического гепатита, дистрофии печени, поражений при хронических инфекциях, первичного или метастатического опухолевого поражения, фиброза печени. При жировой дистрофии (жировой гепатоз) печень обычно увеличена, но край ее не такой острый, как при циррозе.
Увеличения селезенки обычно не наблюдается. При опухолевом поражении печени отмечается сравнительно быстрое нарастание симптомов (несколько месяцев – 1-1,5 года), печень постепенно увеличивается, нередко бугристая, с неровным краем, селезенка не увеличена.
В случаях, когда рак печени возникает на фоне цирроза, диагноз становится более трудным. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют лапароскопия и пункционная биопсия, сканирование, УЗИ, компьютерная томография.
