Диагностика женщин с недержанием мочи (НМ), помимо общего физикального обследования, включает 4 этапа: выявление обратных причин НМ, выявление специальных проблем, исключение хронической задержки мочи и дифференциацию между императивным и стрессовым НМ.
Общее обследование включает выявление симптомов, которые могут способствовать никтурии (отеки), неврологическим патологиям (рассеянный склероз, инсульт, компрессия спинного мозга), оценку подвижности, познавательной (когнитивной) способности, ловкости рук.
Абдоминальное обследование применяют для выявления диастаза прямых мышц, органомегалии, опухолей, перитонита, накопления жидкости. Патология органов брюшной полости может влиять на внутрибрюшное давление и функцию детрузора.
Ректальное обследование осуществляют для выявления чувствительности промежности, тона сфинктера, запора, опухоли. Обследование промежности необходимо для оценки состояния кожного покрова, выявления генитальной атрофии, выпадения тазовых органов, опухолей.
Наличие цистоцеле или ректоцеле может подтвердить диагноз стрессового НМ, но такие симптомы у женщин случаются часто и их может не быть при НМ. Определяют силу мышц тазового дна, которые поддерживают шейку мочевого пузыря (МП) и уретру.
Для этого врач вставляет второй и третий палец во влагалище, пациентка должна сжать мышцы таза вокруг пальцев врача с максимальной силой и продолжительностью. Врач же должен убедиться, что женщина не сокращает дополнительные мышцы (ягодичные, брюшные, бедренные).
Обращают внимание на 3 критерия: интенсивность (от неощутимого до сильного сжатия), продолжительность сокращения (в сек.) и изменение позиции (у женщин с хорошо развитыми и функционирующими мышцами таза такое сокращение поднимает основу пальцев исследователя).
Также используют прямое наблюдение НМ с помощью стрессового теста на кашель. Тест проводят при наполненном МП, когда пациентка чувствует позыв к мочеиспусканию. Если тест отрицательный в горизонтальном положении, его повторяют в вертикальной позиции.
Если для проведения теста необходимо искусственно наполнить МП, при катетеризации проверяют наличие остаточной мочи после мочеиспускания.
Этап 1. Выявление обратных причин НМ
Важнейший шаг в обследовании таких женщин — выявление обратных причин, которые могут вызвать НМ или способствовать ему.
Любое заболевание, которое вызывает помрачение сознания (напр. гипоксемия, электролитный дисбаланс), может нарушать функцию нервных центров, которые подавляют мочеиспускание, вызывая неконтролируемые сокращения МП. Недержание может прекратиться после устранения делирия.
- Инфекция. В результате воспалительного процесса мочевыводящих путей раздражается треугольник пузыря, что вызывает неконтролируемые сокращения МП. Лечение осуществляется антибиотиками.
- Атрофический вагинит. У женщин с воспаленной и атрофической слизистой влагалища развиваются подобные аномальные изменения в уретре и треугольнике пузыря, вызывая его раздражение. Лечится с помощью заместительной эстрогенотерапии.
- Психологические расстройства. Иногда НМ развивается вследствие потери интереса к уходу за собой и гигиене. Могут помочь антидепрессанты.
- Эндокринные расстройства. Неадекватный контроль уровня гликемии у диабетиков может привести к осмотическому диурезу с быстрым наполнением МП. Этот эффект может вызвать НМ у больных, склонных к неконтролируемым сокращениям пузыря. Гиперкальциемия и несахарный диабет, повышая диурез, также могут вызывать НМ, но это редкие болезни и обычно они имеют другую симптоматику.
- Ограничение подвижности. У женщин с гиперрефлекторным пузырем, но без НМ, после ограничения подвижности в результате травмы, артрита и т. д. может развиться недержание, если они сами не могут дойти до туалета.
- Запоры. При запорах ректальные массы могут извне давить на шейку МП, размещенную вблизи, вызывая таким образом задержку мочи и парадоксальное НМ.
Медикаменты. Ряд медсредств могут вызывать или усиливать НМ.
Стрессовое недержание мочи (СНМ) вследствие расслабления сфинктера может вызвать прием адреноблокаторов. СНМ вследствие вызывания кашля — ингибиторы АПФ, а задержку мочи вследствие падения сократительной способности МП – холинолитики.
Медикаменты, которые могут потенциально вызвать НМ:
- антидепрессанты;
- антипсихотические;
- седативные;
- снотворные;
- антигистаминные;
- депрессанты нервной системы;
- наркотики;
- алкоголь;
- БКК.
Этап 2. Выявление специальных проблем
На втором этапе на основе физикального обследования, собранного анамнеза и анализа мочи выявляют специальные проблемы, которые требуют направления пациента к урологу или урогинекологу для дальнейшего дообследования или лечения.
Симптомы, требующие специализированного обследования или лечения, включают гематурию, выраженное выпадение матки, операции (радикальные) по поводу НМ, недавнее развитие (в пределах последних нескольких месяцев) проявлений гиперрефлекторного МП или императивного НМ.
Этап 3. Исключение хронической задержки мочи
Единственный надежный путь исключить хроническую задержку мочи – это измерение объема остаточной мочи (после мочеиспускания) с помощью катетеризации или ультразвуковой диагностики.
Этап 4. Дифференциация между императивным и стрессовым НМ
Дифференциация в основном базируется на жалобах, таких как истечение мочи при кашле, чихании, поднятии груза или физупражнениях, внезапные императивные позывы к мочеиспусканию и др. У некоторых больных жалобы могут напоминать как стрессовое, так и императивное НМ. В таких случаях предварительный диагноз базируется на преобладающих симптомах и соответственно определяется лечение.
Лечение НМ у женщин
Тренировка МП.
Цель тренировки пузыря заключается в сознательном увеличении интервала между мочеиспусканием, что повышает емкость МП и уменьшает количество эпизодов недержания. Это лечение применяют только у умственно полноценных пациентов, которые могут самостоятельно посещать туалет и соблюдать установленное расписание мочеиспускания.
Медикаментозное лечение.
Антихолинергические препараты (оксибутинин, дикломина гидрохлорид, пропантелин, тольтеродин) являются препаратами первого выбора. Побочное действие: сухость во рту, запоры, задержка мочи, спутанность сознания. Противопоказания: глаукома, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, миастения, атония кишечника, беременность.
Первенство среди препаратов этой группы отдают оксибутинину.
Тольтеродин более селективный к рецепторам МП, чем к слюнным железам, со схожей с оксибутинином эффективностью.
Пропантелин — препарат второго выбора, рекомендованная доза — 7,5-30 мг 3-5 раз в день, но может возникнуть необходимость в более высоких дозах (15-60 мг 4 раза в день).
Трициклические антидепрессанты (имипрамин, доксепин, дезипрамин, нортриптилин) применяют у тщательно отобранных пациентов. Обычная оральная дозировка составляет 10-25 мг 1-3 раза в день, но благодаря долговременному периоду полувыведения медпрепарат можно принимать реже. Суточная доза составляет 25-100 мг.
Трициклические препараты с выраженным антихолинергическим действием, включая амитриптилин и доксепин, противопоказаны для пациенток пожилого возраста.
Релаксант гладкой мускулатуры прямого действия: высокие дозы флавоксата (800-1200 мг в сутки) три раза в день. Лечение парадоксального НМ заключается в хирургической коррекции причины хронической задержки мочи или в катетеризации МП.
